Ronflement et chirurgie du sommeil
Le ronflement, aussi appelé ronchopathie, est très fréquent.
Il est lié à un rétrécissement des voies aériennes, par relâchement des tissus souples (voile du palais, luette) ou par un obstacle (végétations, amygdales volumineuses, base de langue volumineuse). Ce rétrécissement engendre une vibration des tissus souples, qui est sonore.
Les causes peuvent être multiples, plus ou moins associées : surpoids, déviation de la cloison nasale, hypertrophie amygdalienne …
- Durée intervention
- Cicatrice harmonieuse
- prise en charge globale
- Soins infirmiers
La consultation a pour but :
- D’évaluer l’intensité du ronflement
- D’évaluer sa fréquence et son retentissement sur la vie quotidienne du patient
- D’identifier son origine: Nez? Pharynx? Larynx? Surpoids? Médicaments? Pathologies associées favorisant le ronflement (hypothyroïdie par exemple)?
- De rechercher des pathologies associées, comme le Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS), qui peut avoir des conséquences cardiovasculaires non négligeables.
Pour cela divers examens sont réalisés, avec la plupart du temps la réalisation d’une nasofibroscopie pendant la consultation, examen indolore durant environ 20 secondes.
Cette consultation peut déboucher sur la réalisation d’un examen polygraphique du sommeil, effectué au domicile du patient, pendant une nuit, grâce à un appareil qui permettra d’enregistrer la respiration, la saturation en oxygène, le ronflement, la fréquence cardiaque, et qui permettra de dépister un éventuel Syndrome d’ Apnées Obstructives du Sommeil.
La chirurgie du ronflement dépend évidemment de la cause identifiée par le chirurgien.
SYNDROME D'APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL(« SAOS »)
Les apnées du sommeil correspondent à des arrêts respiratoires par blocage du flux respiratoire au niveau des voies aériennes supérieures. L’examen ORL est indispensable pour identifier le siège du blocage.
Divers symptômes sont évocateurs :
- Fatigue quotidienne
- Somnolence dans la journée, endormissements intempestifs
- Sommeil non réparateur
- Eveils nocturnes
- Transpiration excessive nocturne
- Maux de tête matinaux
L’échelle d’Epworth est un questionnaire facile à réaliser, qui permet de dépister une somnolence excessive, et donc potentiellement un Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil.
Le SAOS ayant des conséquences cardiovasculaires non négligeables (notamment un risque accru d’infarctus du Myocarde et d’Accidents Vasculaires Cérébraux), il est fondamental de le dépister et de le traiter de manière adéquate.
Echelle de somnolence d’Epworth
L’indice d’Epworth permet de mesurer une somnolence excessive. Nous posons plusieurs questions bien ciblées, et nous notons la réponse par un chiffre compris entre zéro et trois.
Êtes-vous susceptible de vous endormir dans les situations suivantes ?
- Assis en train de lire (journal, cours, bandes dessinées, etc.).
- Devant la télévision ou au cinéma.
- Assis inactif dans un lieu public.
- Assis comme passager pour un trajet d’une heure sans interruption (train, auto, l’avion).
- En position allongée pour une sieste dans l’après-midi quand les circonstances le permettent.
- En position assise au cours d’une discussion (ou au téléphone) avec quelqu’un.
- Au volant d’une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage.
- Tranquillement assis à table à la fin d’un repas sans alcool.
Pour chacune de ces situations, nous donnons une note :
-0 : Pas de risque de s’assoupir
-1 : Petite chance de s’assoupir
-2 : Possibilité moyenne de s’assoupir
-3 : Grande chance de s’assoupir.
Nous pouvons obtenir un total entre 0 et 24.
Un indice d’Epworth> 10 nécessite une consultation auprès d’un ORL, afin d’éliminer un problème d’apnée du sommeil.
Examen diagnostic du SAOS : la Polygraphie du sommeil
Cet examen est indispensable au diagnostic du Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil.
Il consiste à enregistrer, au domicile du patient et pendant une nuit, les éléments suivants:
- le sommeil, et les éventuels éveils nocturnes
- la respiration (et donc les apnées s’il y en a)
- la saturation en oxygène (oxygène qui peut diminuer en cas d’apnée prolongée),
- le ronflement,
- les mouvements thoraciques et abdominaux liés à la respiration (grâce à des élastiques posés
sur le thorax et le ventre).
Cet examen permet de calculer l’lndex d’Apnées Hypopnées, ou IAH, qui classe le SAOS selon sa sévérité, de normal ( IAH inférieur à 5) à sévère.
De cet IAH découle les différents examens complémentaires, et le traitement.
Examens complémentaires :
- Scanner des sinus
- Endoscopie du sommeil: effectuée sous anesthésie générale légère (de manière à reproduire l’état de sommeil et le ronflement). Cet examen peu invasif permet d’identifier avec certitude le siège de l’obstacle générant les apnées, grâce à une nasofibroscopie. Il permet également de prédire l’efficacité d’une éventuelle orthese d’avancée mandibulaire.
- IRM pharyngée, etc.
Le traitement du SAOS
1) Le traitement du« ronflement simple», sans SAOS, ne constitue par une pathologie médicale, et n’est donc pas pris en charge par la Sécurité Sociale.
2) Orthèse d’Avancée Mandibulaire
3) PPC ou Pression Positive Continue: Traitement de référence du SAOS. La PPC utilise un masque nasal étanche avec générateur d’air à haut débit. Elle a une action directe sur les parois des voies aériennes supérieures, en empêchant l’occlusion ou blocage des voies aériennes grâce au souffle d’air généré.
Les avantages de la PPC :
- améliore la qualité de vie,
- la vigilance diurne,
- le risque de somnolence
- diminue le nombre d’accidents de la voie publique.
- diminue le risque cardiovasculaire
6) Chirurgie d’avancée des maxillaires:
Il s’agit d’une chirurgie osseuse, permettant d’avancer la mandibule et/ou le maxillaire. Les indications sont spécifiques, et cette chirurgie est effectuée par un chirurgien maxillo-facial.
7) Pacemaker des apnées du sommeil
Le ronflement simple
Le ronflement simple ne constitue pas un problème médical, il n’est pas pris en charge par la sécurité sociale. Par contre, il peut constituer une gêne sociale majeure nécessitant une solution.
Le syndrome d’apnée du sommeil a des conséquences médicales majeures, et il nécessite une prise en charge médicale et chirurgicale.
Le syndrome d’apnée du sommeil est responsable :
- d’une déstructuration du sommeil, qui n’a plus son rôle réparateur
- de complications cardio-vasculaires (angor, hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque)
- de complications neurologiques (accident vasculaire cérébral)
- de complications pulmonaires (insuffisance respiratoire)
- de troubles de la sexualité.
Orthèses d’avancée mandibulaire
Elles sont développées depuis le début des années 1980. Elles sont relativement aisées à mettre en place.
Le principe consiste à avancer la base de langue, en agissant sur la mandibule, afin de libérer un espace respiratoire postérieur au cours de la nuit (espace respiratoire tué en arrière de la base de langue).
Elle nécessite un bilan dentaire, avec présence de dents saines (molaires).
Cette orthèse mandibulaire sera au mieux mis en place par un dentiste référent, après un bilan clinique, et polygraphique du sommeil effectué par le médecin ORL, et le médecin du sommeil.
Cette orthèse mandibulaire est proposée aux patients présentant :
- un ronflement simple, d’autant plus qu’il existe des troubles de l’articulé dentaire
- un syndrome d’apnée du sommeil modéré
- un syndrome d’apnée du sommeil plus sévère, et qui ne supportent pas l’aide respiratoire nocturne.
Le résultat sera d’autant meilleur, qu’il existe déjà un trouble de l’articulé dentaire, avec obstacle au niveau de la base de langue.
Une évaluation polygraphique du sommeil est nécessaire, avec l’orthèse avancée mandibulaire, afin de vérifier l’efficacité de ce traitement.
La radio fréquence du voile
Il s’agit du traitement du ronflement.
Sous anesthésie locale, une énergie radiofréquencielle est délivrée au niveau du voile grâce à une aiguille spécifique. Ce traitement permet d’observer un raccourcissement du voile par tension des tissus.
Deux à trois séances, espacées, chacune de quatre à six semaines sont nécessaires. Nous effectuons ce traitement de notre cabinet de consultation, à la Clinique du Parc, ainsi qu’à la Clinique Croix du Sud.
Ce traitement ne s’adresse qu’au ronflement simple, avec un voile flasque et fin. Les suites opératoires sont simples, et peu douloureuses.
Les résultats sont bons dans 70 à 80 % des cas, avec disparition ou diminution du ronflement.
La chirurgie vélo-pharyngée
Le but est d’améliorer et d’élargir la cavité pharyngée, de limiter la vibration de la luette, qui intervient dans le ronflement.
Cette intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale, avec une hospitalisation de 48 heures. Elle consiste à enlever une partie du voile, la luette, ainsi que des amygdales lorsqu’elles sont hypertrophiques.
Les suites opératoires peuvent être douloureuses, et nécessitent une prise en charge médicale adaptée (protocole antalgique).
Il faudra se méfier d’une résection excessive, pouvant être l’origine d’une insuffisance vélaire, ou d’une sténose.
Cette technique opératoire s’adresse au ronflement simple avec un voile peu tendu, associé à de grosses amygdales, au ronflement avec un syndrome d’apnée du sommeil modéré (indice d’apnée hypopnée inférieure à 30 par heure).
Cette intervention donne des résultats dans environ 80 % des cas.
Pacemaker des apnées du sommeil
Un nouveau traitement semble prometteur, la mise en place d’un pacemaker avec récepteur au niveau des muscles intercostaux, et effecteur au niveau du nerf grand hypoglosse permettant de contracter la base de langue, à chaque inspiration.
SYNDROME D’APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL DE L'ENFANT
Chez l’enfant, le ronflement est extrêmement fréquent. Il est souvent en rapport avec un obstacle au niveau des voies aériennes, hypertrophie des végétations adénoïdes, ou hypertrophie des amygdales.
La consultation ORL est primordiale.
Nous évaluerons le retentissement de ce ronflement, sur la qualité de sommeil, et la qualité de vie de l’enfant.
Le traitement consiste souvent à lever l’obstacle anatomique, par ablation des végétations (=adénoïdectomie) et/ou des amygdales (=amygdalectomie).
Comme chez l’adulte, il faudra vérifier l’état nutritionnel de l’enfant, et un régime peut être conseillé.
Si les signes en faveur d’apnée du sommeil sont mis en évidence à l’interrogatoire ou à l’examen clinique, un enregistrement du sommeil sera proposé.
La chirurgie d’avancée des maxillaires
Il s’agit d’une intervention effectuée en un temps, sous anesthésie générale, par voie endobuccale.
Le premier temps opératoire comporte une ostéotomie de Lefort I au niveau du maxillaire, suivie d’un clivage sagittal de branche horizontale de la mandibule, afin de l’avancer de 10 mm.
Les foyers de fracture sont stabilisés par des plaques d’ostéosynthèse en titane, avec un blocage pendant trois à six semaines, et une alimentation liquide pendant ce temps.
Cette technique chirurgicale a des indications précises. Elle s’adresse à des patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil sévère, refusant la PPC. Le taux de succès varie de 74 % à 90 %.
Endoscopie du sommeil
Nous effectuons parfois avant un traitement médical ou chirurgical : Une endoscopie de sommeil. Sous anesthésie générale associée à de l’hypnose, nous allons visualiser l’obstacle responsable de l’obstruction grâce une fibroscopie. Un enregistrement vidéo est effectué afin de permettre de mieux visualiser cet obstacle secondairement lors de l’étude du dossier. L’obstacle peut se situer :
- au niveau des fosses nasales,
- au niveau de l’oropharynx en regard du voile,
- au niveau de la base de langue,
- au niveau de l’épiglotte.
Il peut être situé :
- au niveau d’un simple étage (par exemple au niveau du voile),
- au niveau de plusieurs étages.
Ceci nous permet d’évaluer nos possibilités thérapeutiques et le type de technique à envisager.