La glande thyroïde
La glande thyroïde est une glande endocrine située à la base du cou, dans sa partie antérieure.
Elle fabrique des hormones thyroïdiennes :
- T4 ou thyroxine
- T3 ou triiodothyronine.
- Durée intervention
- Cicatrice harmonieuse
- prise en charge globale
- Soins infirmiers
La T3, dont l’activité la plus forte, provient de la conversion extra thyroïdienne de la T4 en T3.
La fabrication de ces hormones dépend de l’hypophyse et de l’hypothalamus.
Un élément majeur de l’évaluation de la fonction thyroïdienne et le dosage de la TSH, premier examen à effectuer dans le cadre d’un bilan thyroïdien.
L’Echographie
L’exploration radiologique de référence est l’échographie, qui permet de vérifier l’état de la glande, et de rechercher des critères pathologiques, en cas de nodule.
L’échographie va rechercher des critères de malignité, au niveau des nodules que l’on met en évidence au sein de la glande thyroïde. Ces critères sont maintenant bien définis, ils doivent être recherchés par le radiologue, et notés sur le compte rendu échographique.
Ces critères radiologiques de suspicion de malignité devant un nodule sont les suivants :
- Absence de halo.
- Hétérogénéité.
- Présence de microcalcifications.
- Vascularisation à dominante centrale.
- Caractère plus épais que large des nodules.
- Présence d’adénopathies, qui peuvent être suspectes, si elles sont rondes, avec perte de la visibilité du hile, avec vascularisation périphérique et mixte.
- La classification TIRAD
La classification Tirads permet de sélectionner les nodules à ponctionner. Son but est de détecter le cancer de la Thyroïde et de sélectionner les patients à opérer.
TIRADS = Thyroid Imaging Reporting And Data System.
Les 4 signes cardinaux :
- FORME : OVALE, RONDE ,NON OVALE
- CONTOURS : RÉGULIERS, IRRÉGULIERS, SPICULÉS
- ECHOGENICITE : HYPER,ISO, HYPO, TRÈS HYPO, ANÉCHOGÈNE
- CALCIFICATIONS : ATTENTION AUX PIÈGES
Le score EU TIRADS :
- 1 : EXAMEN NORMAL
- 2 : KYSTE OU SPONGIFORME
- 3 : ISOÉCHOGÈNE OU HYPERÉCHOGÈNE
- 4 : HYPOÉCHOGÈNE
- 5 : AU MOINS UN SIGNE FORT
Indications de la cytoponction :
- 2 : RISQUE MALIGNITÉ 0% , 5 % DES NODULES. PAS DE PONCTION SAUF SI SIGNES CLINIQUES
- 3 : RISQUE DE MALIGNITÉ 2 À 4 % , 63 % DES NODULES – PONCTION À PARTIR DE 20 MM
- 4 :RISQUE DE MALIGNITÉ 6 À 17 % , 28 % DES NODULES – PONCTION À PARTIR DE 15 MM
- 5 :RISQUE DE MALIGNITÉ 26 À 87 % , 5 % DES NODULES – PONCTION À PARTIR DE 10 MM ( – SI SITUATION PARTICULIÈRE)
La Cytologie
La cytologie est une technique simple, rapide et peu onéreuse, dont les conclusions sont maintenant standardisées (critères de Bethesda, de 2007).
Elle est fiable pour la détection des cancers, elle présente des limites pour les lésions bien différenciées, et notamment les cancers vésiculaires.
Elle s’adresse aux nodules de plus de 1 cm.
En cas de nodule, un examen de référence est constitué par la ponction cytologique du nodule, effectué sous contrôle échographique, qui va permettre de rechercher des critères cytologiques de malignité, critères de Bethesda, ces critères permettent de classer les résultats de la ponction cytologique en six catégories :
- Non satisfaisant pour le diagnostic : risque de cancer inconnu,
- Bénin : risque de cancer inférieur à 1 %,
- Atypies de signification indéterminée : risque de cancer de 5 à 10 %,
- Néoplasie vésiculaire ou oncocytaire : risque de cancer de 20 à 30 %,
- Lésion suspecte de malignité : risque de cancer de 50 à 75 %,
- Lésion maligne : risque de cancer de 100 %.
PATHOLOGIES THYROÏDE TRAITÉES PAR L'ORL
L'hyperthyroïdie
L’association de plusieurs signes cliniques va faire évoquer le diagnostic d’hyperthyroïdie :
- Tachycardie, palpitations,
- Nervosité, troubles de l’humeur, tremblements,
- Thermophobie avec hypersudation,
- Amaigrissement avec appétit conservé,
- Polydipsie,
- Accélération du transit intestinal avec parfois diarrhées motrices,
- Signe oculaire avec exophtalmie dans le cadre de la maladie de Basedow.
Le premier examen biologique à effectuer consiste à doser la TSH (effondrée).
Une échographie va être demandée, elle retrouve :
- Soit un goitre homogène et il peut s’agir d’une maladie de Basedow
- Soit un nodule et il peut s’agir de nodule toxique.
Les complications sont cardiaques, elles peuvent être graves :
- Troubles du rythme cardiaque, fibrillation auriculaire
- Insuffisance cardiaque, souvent associé une fibrillation auriculaire
- Insuffisance coronarienne, avec risque d’angor et d’infarctus.
L'hypothyroidie
Cela correspond à un déficit en hormones thyroïdiennes. Elle est marquée par :
- Une asthénie physique et intellectuelle avec somnolence
- Une hypothermie avec frilosité
- Une constipation
- Bradycardie
- Prise de poids avec l’anorexie
Il existe une infiltration de la peau, myxoedème avec des atteintes neuro-musculaires, crampes, enraidissements, syndrome du canal carpien.
Le bilan biologique met en évidence :
- TSH élevée
- Hormones thyroïdiennes périphériques basses.
Les causes de l’hypothyroïdie sont :
- Thyroïdite chronique de Hashimoto avec présence d’anticorps anti TPO.
- Thyroïdite du post-partum
- Thyroïdite subaiguë de de Quervain
- Hypothyroïdie après surcharge iodée, avec notamment utilisation de l’Amiodarone, en cause dans 60 % des cas
- Hypothyroïdie après radiothérapie cervicale. Cancer O.R.L.
- Insuffisance thyroïdienne origine centrale, il n’y a pas de goitre, la TSH est normale. Il faut rechercher une cause hypophysaire, et une I.R.M. cérébrale doit être effectuée de façon obligatoire.
La Thyroïdite de Hashimoto
La thyroïdite de Hashimoto est une maladie thyroïdienne auto-immune, qui aboutit à l‘infiltration lymphoplasmocytaire de la glande thyroïde, avec destruction progressive du tissu thyroïdien.
L’évolution se fait vers l’hypothyroïdie.
- Sur le plan clinique, il existe un goitre thyroïdien.
- Le dosage de la TSH reflète la fonction thyroïdienne.
- Il existe une augmentation des anticorps antithyroïdiens, et notamment des anticorps anti TPO (anticorps anti thyroperoxydase).
- L’échographie met en évidence une glande thyroïdienne hétérogène, avec des plages hypoéchogènes diffuses, pouvant donner un aspect de pseudonodules.
Evolution:
- Le plus souvent, elle se fait vers l’hypothyroïdie avec atrophie de la glande. Cette évolution est plus fréquente chez l’homme, et en présence de tabagisme
- Plus rarement, possibilité d’évolution vers le lymphome de la thyroïde, en particulier chez la femme. C’est un lymphome de type B non Hodgkinien.
Indication opératoire:
- En cas de nodule évolutif ou volumineux.
Goitre Thyroïdien : le cou est légèrement déformé par un goitre (les reliefs du muscle sterno-cléido-mastoïdien ne sont plus visibles).
Maladie De Basedow
C’est une maladie auto-immune, cause fréquente d’hyperthyroïdie. Il existe un goitre homogène, avec des risques de complication oculaire (exophtalmie).
- Sur le plan biologique, il existe des anticorps anti récepteur de la TSH.
- L’échographie montre un goitre globalement hypoéchogène et hypervascularisé.
- Sur la scintigraphie, il existe une hyperfixation diffuse.
Le traitement est médical dans un premier temps, prescription d’un antithyroïdien de synthèse pendant 18 mois, avec surveillance de la numération formule sanguine régulière, car il existe un risque d’agranulocytose ou d’aplasie médullaire.
En cas de récidive, le traitement chirurgical aura notre préférence, surtout chez la femme jeune, thyroïdectomie totale après préparation de la glande par administration de Lugol, 15 jours avant l’acte chirurgical.
D’autres équipes proposent un traitement par l’iode radioactif, que nous réservons plutôt à la patiente âgée, ne pouvant bénéficier d’une chirurgie.
Nodules Chauds, Hypersecretants, Toxiques
Il existe une hyperthyroïdie, avec à l’échographie un nodule souvent unique, tissulaire ou partiellement kystique.
La scintigraphie est obligatoire et met en évidence un nodule hyperfixante, avec parfois extinction du reste du parenchyme (nodule toxique).
Le traitement est uniquement chirurgical, après normalisation de la fonction thyroïdienne, le plus souvent Lobo-isthmectomie thyroïdienne, du côté du nodule.
Thyroidite Subaigue De Quervain
Il existe une première phase d’hyperthyroïdie, puis progressivement une hypothyroïdie va apparaître.
La glande thyroïdienne est dure, inflammatoire, adhérente.
Le traitement est médical, basé sur l’utilisation d’anti-inflammatoires stéroïdiens sur une période de deux à trois mois.
CHIRURGIE DE LA GLANDE THYROÏDE
La chirurgie de la glande thyroïde est une de nos activités essentielles.
Nous sommes spécialisés en chirurgie de la thyroide. Nous organisons régulièrement des formations sur la pathologie de la thyroïde et parathyroïde.
Nous travaillons en réseau avec médecins endocrinologues, médecins généralistes et médecins nucléaires pour le cancer de la thyroïde.
La prise en charge est globale. Nous sommes réputés pour la qualité de l’éxérèse chirurgicale, la chirurgie ganglionnaire, une cicatrice esthétique et harmonieuse, dans un pli.
Nous utilisons les moyens chirurgicaux les plus modernes et sûrs (ultracision) et le monitiring des nerfs récurrents.
La chirurgie de la glande thyroïde est actuellement extrêmement bien codifiée.
Elle doit être effectuée par le chirurgien O.R.L. entraîné à cette chirurgie, qui puisse aussi bien effectuer une chirurgie de la glande thyroïde, qu’une chirurgie des aires ganglionnaires cervicales récurrentielles, ce qui permettra de traiter le cancer de la thyroïde de façon globale et définitive.
- Nous opérons la glande thyroïde selon ces principes.
- Nous effectuons systématiquement un examen extemporané.
- Nous disposons de la possibilité d’effectuer un monitoring des nerfs laryngés (surveillance de la voix) pendant toute l’intervention chirurgicale.
- Nous disposons des dernières techniques d’hémostase, grâce à l’utilisation de l’ultracision.
Conclusion des cancers de la glande thyroïde :
- Son incidence augmente
- Il est plus fréquent chez la femme
- C’est le troisième cancer chez la femme
- Sa mortalité est faible, elle est en recul en France.
Ultracision
Nous disposons une technique chirurgicale d’ultracision, qui correspond à une coagulation ultrasonique.
Cette hémostase se fait par soudure des vaisseaux d’un diamètre allant jusqu’à 5 mm.
Ceci nous permet de coaguler, avec sûreté et rapidité, les vaisseaux thyroïdiens (artère et freinent thyroïdienne supérieure, artère thyroïdienne inférieure).
Les diffusions thermiques latérales sont minimales, mais nous devons toujours veiller à être à distance du nerf récurrent, et du nerf laryngé supérieur.
Cette coagulation est extrêmement fiable, elle permet de diminuer le temps d’intervention, ainsi que le temps d’hospitalisation.
Le respect des glandes parathyroïdes est également amélioré.
Monitoring
Le monitoring des nerfs laryngés est une technique récente, qui permet de surveiller le fonctionnement des nerfs récurrents, pendant toute l’intervention chirurgicale.Une sonde spécifique est mise en place, qui contient des capteurs pouvant surveiller le mouvement des cordes vocales pendant l’intervention chirurgicale.
Nous disposons d’un écran de monitoring, et d’un stimulateur pouvant évaluer à tout moment de l’intervention chirurgicale, le bon fonctionnement des nerfs récurrents.
Nous stimulons en début d’intervention chirurgicale le nerf pneumogastrique, ce qui nous donne un potentiel d’action, avec une légère latence ; nous stimulons semaines nerf pneumogastriques à la fin de l’intervention chirurgicale, et nous devons obtenir un potentiel d’action de même importance avec toujours une latence.
Ceci signifie que la fonction du nerf récurrent (de faire bouger les cordes vocales) a été préservée.
Nous avons déterminé, en réunion de concertation, les indications du monitoring des nerfs laryngés, et l’obligation de tester le nerf pneumogastrique, et non pas directement le nerf récurrent.
Les anciennes indications étaient :
- Une reprise chirurgicale de thyroïdectomie, indication quasi obligatoire
- Risque majeur de cancer de la glande thyroïde nécessitant un évidement récurrentielles bilatérale (lésion suspecte ou maligne selon la classification de Bethesda)
- Maladie de Basedow
- Patient obèse.
Il est important de tester le nerf pneumogastrique en début et en fin d’intervention.
Seul ce test du nerf pneumogastrique nous garantit le bon fonctionnement de l’ensemble du nerf récurrent (le nerf récurrent est une branche du nerf pneumogastrique).
Il est effectué pour toutes les interventions sur la thyroïde.
Indication de la chirurgie
De façon schématique, nous intervenons sur la glande thyroïde dans deux cas : Hyperthyroïdie, maladie de Basedow récidivante, ou nodule toxique
Nodules évolutifs, suspects à l’échographie (voir la classification), suspects à la ponction cytologique (classification de Bethesda)
Nodules de plus de 3 cm.
Nodules volumineux et gênants ou compressifs.
Aspects pratiques en clinique
Nous opérons la glande thyroïde, à la Clinique des Cèdres, ou à la Clinique La Croix du Sud, selon les mêmes protocoles, et la même surveillance.La patiente entre la clinique le jour de l’intervention chirurgicale.
Après une prémédication, elle est amenée au bloc opératoire. L’intervention dure environ une heure.
Dès que la glande thyroïde est enlevée, le médecin anatomo-pathologiste, qui est sur place, récupère cette glande, et effectue sur les nodules, un examen extemporané, en cas de nodule suspect. Il n’y a pas lieu, actuellement, d’effectuer un examen extemporané en cas de cytologie papillaire (Cancer certain) ou de cytologie folliculaire (analyse extemporanée non fiable).
Le traitement chirurgical du carcinome papillaire de la glande thyroïde doit être correctement effectué d’emblée :
- Thyroïdectomie totale ou Lobectomie Thyroïdienne,
- Evidement récurrentiel unilatéral ou bilatéral.
L’hospitalisation dure 24 heures
- Surveillance et prévention d’un hématome
- Surveillance de la calcémie et phosphorémie, afin de vérifier le fonctionnement des glandes parathyroïdes
- Dosage de la rPTH à H0 et H+4, une baisse de plus de 50% nécessite une supplémentation en 1 alfa et Calcium.
En cas de carcinome de la thyroïde(cancer papillaire, cancer vésiculaire), le dossier sera discuté en RCP Thyroïde (réunion de concertation pluridisciplinaire avec Chirurgien, anatomo-pathologiste, médecin nucléaire, Endocrinologue ) afin de proposer un traitement complémentaire personnalisé (Iode radio-actif si nécessaire) et une surveillance adaptée clinique, biologique (Dosage de la Thyroglobuline), échographique.
Photos cicatrice thyroïde 15° jour : Cicatrice après thyroïdectomie au 15° jour post-opératoire.
Sortie de la patiente
En cas de pathologie bénigne de la glande thyroïde, un traitement progressif par hormones thyroïdiennes est mis en place.Elle sera revue par le médecin dans les jours qui suivent sa sortie, par le chirurgien O.R.L. un mois après l’intervention chirurgicale pour le contrôle de la cicatrice et de la fonction laryngée.
Elle doit bénéficier d’un bilan biologique, et notamment du dosage la TSH, et de la calcémie phosphorémie, entre le 45e jour le 60e jour post-opératoire, pour adapter au mieux les hormones thyroïdiennes.
- En cas de carcinome de la thyroïde (cancer papillaire, cancer vésiculaire), un rendez-vous sera pris auprès du médecin nucléaire afin d’envisager un traitement complémentaire par iode radioactif.
Votre dossier sera également évalué en comité RCP, pour établir un protocole thérapeutique personnalisé.
- En cas de pathologie bénigne de la glande thyroïde, un traitement progressif par hormones thyroïdiennes est mis en place.
Elle sera revue par le médecin dans les jours qui suivent sa sortie, par le chirurgien O.R.L. un mois après l’intervention chirurgicale pour le contrôle de la cicatrice et de la fonction laryngée.
Elle doit bénéficier d’un bilan biologique, et notamment du dosage la TSH, et de la calcémie phosphorémie, entre le 45e jour le 60e jour post-opératoire, pour adapter au mieux les hormones thyroïdiennes.
- En cas de carcinome de la thyroïde (cancer papillaire, cancer vésiculaire), un rendez-vous sera pris auprès du médecin nucléaire afin d’envisager un traitement complémentaire par iode radioactif.
Votre dossier sera également évalué en comité RCP, pour établir un protocole thérapeutique personnalisé.
Cancer de la glande thyroide : Traitement complémentaire
Dans certains cas, si l’histologie montre la présence d’un cancer de la thyroïde, un traitement complémentaire par Iode radio-actif sera effectué.Votre dossier sera discuté en RCP Thyroïde (réunion multidisciplinaire où nous discutons de chaque cas individuellement).
Nous vous prendrons rendez-vous avec un médecin spécialisé en médecine nucléaire qui vous expliquera le traitement choisi.
L’iode radio-actif est délivré soit après une période d’hypothyroïdie de 3 à 4 semaines (vous ne prenez plus d’hormones thyroïdiennes) et vous serez sans doute fatigué, soit sans hypothyroïdie (peu de fatigue) grâce à un traitement par Thyrogen effectué avant l’administration d’iode.
Le choix entre les deux méthodes est fonction de chaque cas, discuté entre les médecins endocrinologues, les médecins nucléaires et le chirurgien qui vous a opéré.
Cela dure deux à trois jours.
Vous avalez une gélule d’iode radio-active, vous êtes dans une chambre isolée.
On vous demande de boire régulièrement, de vous laver souvent pour éliminer l’iode radio-actif. Ne recevez pas de visite, en tous les cas évitez au début les contacts proches avec des enfants en bas âge.
Prenez avec vous de la lecture, un ordinateur, la télévision pour ne pas vous ennuyer.
Votre médecin endocrinologue vous donnera un protocole de suivi notamment biologique (dosage de la Thyroglobuline ou Tg).
Conseils post opératoires
Aucun soin infirmier n’est à effectuer, les agrafes ont été retirées avant votre départ.Vous avez un pansement spécifique sur votre cicatrice qui peut supporter une douche, gardez le entre 8 et 15 jours, puis vous pouvez le retirer.
Evitez les vêtement à base de laine ou de synthétique au contact de la cicatrice, évitez le soleil pendant 6 mois. Protégez votre cicatrice avec un écran total (à renouveler chaque deux heures).
Il est normal d’avoir un oedème (gonflement) au dessus de la cicatrice, il disparaitra dans les deux mois qui suivent l’intervention.
Il est normal de manquer de force au niveau de la voix, difficulté de projeter la voix, difficulté de monter sur les aigus; c’est temporaire lié simplement à l’écartement des muscles pour accéder à la glande thyroïde.
Aucun muscle n’a été sectionné.
Nous vérifierons votre voix un mois après l’intervention.
Votre calcium a été vérifié pendant votre hospitalisation.
Si à votre retour à domicile, vous ressentez de forts fourmillements ou des contractures musculaires au niveau des mains ou des lèvres, il se peut que votre calcium sanguin ait baissé.
Dans ce cas, il faut nous contacter ou votre médecin généraliste afin de vérifier cela par une prise de sang.
Si le calcium est bas, vous bénéficierez d’un traitement temporaire par calcium sous forme de sachet ou comprimés et de Vitamine D sous forme de comprimés (un alfa) afin de corriger cette baisse.
Un bilan sanguin sera demandé quinze jours après.
Les résultats histologiques définitifs sont communiqués par le laboratoire directement à votre médecin traitant et à votre endocrinologue.